Ponseti-Workshop 2007

6. Deutscher Kurs zur konservativen Klumpfußbehandlung nach Ponseti

Es fing alles damit an, dass ich im Mai eine Mail mit der Anfrage von Dr. Sinclair bekam, ob ich nicht Lust hätte, zusammen mit Iris einen Vortrag zur Elternarbeit im Internet vorzubereiten und im Oktober beim Ponseti-Workshop in Berlin vorzutragen. Uff, wenn ich nicht gesessen hätte... natürlich freute ich mich riesig! Und Lust hatte ich selbstverständlich, was für eine Frage!

Leider stellte sich recht schnell heraus, dass Iris nicht nach Berlin kommen konnte. Dafür wollte Stephan Raimer, der ja die Klumpfuß-Info mit Iris zusammen betreibt, kommen, damit wir zusammen unsere Seiten „würdig“ vertreten können. Gesagt getan, am 26. Oktober saß ich im Flieger mit Kurs auf Berlin und war gespannt, was auf mich zukommen würde...

Nach meiner Nacht mit Blick auf das Spandauer Rathaus fuhr ich mit dem Bus zum Waldkrankenhaus (war leider kein Doppeldecker, das hab ich als Kind immer gerne gemacht – oben ganz vorne). Dort angekommen fand ich das richtige Haus und lief als erstes Dr. Eberhardt über den Weg – wenigstens ein bekanntes Gesicht! Von Fr. Dr. Böhm bekam ich meine Teilnehmer-Plakette und dann lernte ich Dr. Sinclair endlich „in echt“ kennen. Kurz nach mir trafen Dr. Pirani und Fr. Dr. Davis ein, zwei der internationalen Referenten. Langsam füllte sich der Vortragsraum mit vielen interessierten Ärzten aus ganz Deutschland und den Referenten, die zum Teil weite Wege zurückgelegt hatten.

Prof. Noack, Chefarzt der Abteilung für Orthopädie und Traumatologie am Waldkrankenhaus, begrüßte alle Anwesenden und Eröffnete damit den Kurs. Dann begrüßte Dr. Sinclair als Kursleiter die Teilnehmer und stellte kurz die Referenten vor. Es referierten:

Dr. Sinclair,  Dubai
Prof. Dr. Shafique Pirani, Vancouver
Dr. Naomi Davis, Manchester
Dr. Stephanie Böhm, Basel
Dr. Erika Lamprecht, Winterthur
Dr. Rafael Velasco, Zürich
Dr. Oliver Eberhardt, Stuttgart
Dr. Benedikt Leidinger, Wetter
Dr. Korn, Hamburg
Tewelde Isaak, Eritrea
Dr. Stephan Raimer, www.klumpfuss-info.de, Kiel
Diana Schetelig, www.ponseti-fuesse.de, Roßdorf

Ein sehr internationale Truppe also – deshalb lief das Ganze natürlich auf Englisch :-)

Ich habe hin und her überlegt, wie ausführlich ich berichten soll, und habe mich dazu entschieden, die Referate kurz zusammen zu fassen. Zu den Themen, die für alle entsprechend interessant sind, werde ich zu gegebener Zeit Artikel auf die Seite setzen.

Dr. Pirani startete mit einem Vortrag über die Evaluation des Klumpfußes. Er stellte den nach ihm benannten Score vor, der universal für alle KF einsetzbar ist und keine Hilfsmittel zur Bestimmung braucht. Rückfuß und Mittelfuß werden getrennt bewertet und bekommen jeweils zwischen 0 und 3 Punkten. Je höher die Punktzahl, desto schwerer der Klumpfuß. Bei jedem Gipswechsel wird der Score neu bestimmt und gibt eine gute Übersicht über die erreichte Korrektur des Fußes.

Als nächstes referierte Dr. Eberhardt über traditionelle Behandlungsweisen. Bevor die Ponseti-Methode in Deutschland bekannt wurde, wurde zwar immer versucht, mittels Gipsredression  eine Korrektur des Fußes zu erreichen. Diese scheiterte jedoch im größten Teil der Fälle an einer unzureichenden Redressionstechnik, weshalb die meisten Füße operiert wurden. Diese Technik wird auch weiterhin an vielen Orten verwendet, wo nicht nach Ponseti behandelt wird.
Fazit des Beitrages war, dass die operative gegenüber der konservativen Korrektur keine Vorteile bringt. Es gibt bei beiden Korrekturformen Rezidive, wobei operativ korrigierte Füße, die wegen Rezidiven ein oder mehrere Male nachoperiert werden müssen, steif werden. Der Aufwand für die operative Korrektur ist wesentlich höher, die Langzeit-Ergebnisse im Vergleich vorhandener Studien sind bei der konservativen Korrektur deutlich besser.

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Dr. Davis führte danach in die korrekte Redressionstechnik ein. In einem sehr humorvollen Beitrag erläuterte sie die „Dos“ und Don’ts“ der Redression. Anhand von Bildern, einem dreidimensionalen MRI-Film und dem Knochenmodell erklärte sie die kinematische Kopplung – die voneinander abhängige Bewegung der Knochen. Diese gilt sowohl für die Bewegungen im gesunden Fuß, als auch für die Korrektur im Klumpfuß.

Bei diesem Beitrag wurden Knochenmodelle ausgeteilt und die Teilnehmer konnten daran nachvollziehen, was Dr. Davis erklärte (wenngleich sie etwas Motivation brauchten...). Sie betonte auch sehr deutlich, wie wichtig es ist, zu lernen, die Knochen im Säuglingsfuß zu tasten.

Im Anschluss daran referierte Dr. Sinclair über die Wichtigkeit der korrekten Gipsanlage. Da die Korrektur im Wesentlichen über die Redression mit anschließender Gipsruhigstellung erfolgt, sind korrekt sitzende Gipse von größter Bedeutung. Schlecht angelegte Gipse können zur Folge haben, dass der Fuß in den Gips rutscht und dadurch sekundäre Fehlbildungen entstehen, die schwer zu behandeln sind. Die Besonderheit dieser Gipse ist, dass die Redression vor der Gipsanlage erfolgt und der Arzt nun den Fuß in der erreichten Stellung eingipsen muss. Wenn der Gips angelegt ist, wird nicht mehr redressiert, er wird nur noch gut an den Fuß anmodelliert.

Dr. Pirani ging im nächsten Beitrag auf die Frage ein, die ihm gerne von Eltern gestellt wird: „What actually happens to those little bones when you cast them, doctor?“
Mit Hilfe von MRI-Aufnahmen machte er sichtbar, was mit den Fußknochen geschieht, wenn der Fuß redressiert und anschließend im Gips ruhig gestellt wird. Diese Aufnahmen sind sehr aufschlussreich und liefern die Erklärung dafür, weshalb bei der Ponseti-Behandlung keine erhöhte Arthrose-Gefahr zu erwarten ist, selbst wenn noch leichte Fehlstellungen der Gelenke vorliegen. Diesen Beitrag fand ich besonders spannend, weil ich mich vor Kurzem mit dem dazu gehörigen Artikel befasst habe und ihn auch für die Seite aufarbeiten möchte.

Danach folgte eine Kaffeepause mit obligatorischem Teilnehmerfoto – die Bäume, die als malerischer Hintergrund dienen sollten, erwiesen sich dabei als fotografische Herausforderung :-)

Als nächstes war wieder Dr. Davis an der Reihe, mit einem Vortrag über die Tenotomie. Sie gab den Ärzten als erstes ein „Mantra“ mit auf den Weg: „Do it well. Do it often!“
Sie beschrieb, wie man den Zeitpunkt erkennt, wann die Tenotomie gemacht werden kann, wo diese angesetzt werden muss und wie sie durchgeführt wird. Dr. Davis betonte auch, dass im Zweifel bzw. bei grenzwertigem Befund immer eine Tenotomie gemacht werden sollte. Die Vorteile, nämlich eine wirklich gute Dorsalextension überwiegen den „Nachteil“ des Eingriffes bei weitem. Zum Ende des Vortrags gab es dann auch noch ein „Schienen-Mantra“: „Fit them well. Keep them on.“

Dr. Böhm referierte danach über die Herausforderungen des Schienenprotokolls. Insbesondere ging sie auf eine Studie ein, in der heraus gefunden werden sollte, ob durch die extreme Abduktion von 70° eine Drehung des Unterschenkelknochens zu befürchten sei. Die Studie, die unter anderem in Zusammenarbeit mit Dr. Sinclair durchgeführt wurde, ergab, dass es nicht zu Drehfehlern kommt und die Schiene keine „Gefährdung“ der Beine darstellt.

Im Anschluss folgte ein Beitrag von Dr. Lamprecht über Behandlungsstrategien für Rezidive. Von der Rezidivbehandlung mit erneuten Gipsen und Sehnentransfer ging es über Weichteiloperationen bis zu knöchernen Eingriffen, um Rezidive bei Klumpfüßen zu korrigieren. Größere operative Eingriffe sind in der Regel bei voroperierten Füßen notwendig.

Darauf ging auch Dr. Velasco ein, als er über die Behandlung älterer bzw. vorbehandelter Kinder berichtete. Seiner Erfahrung nach lassen sich vorbehandelte Kinder bis zu einem Alter von 3 Jahren gut mit der Ponseti-Behandlung korrigieren. Danach muss meistens operiert werden.

Auf diesen Vortragsblock folgte die Mittagspause mit leckerem Essen und der Gelegenheit, sich auszutauschen. Da Dr. Sinclair schon wiederholt auf die Webseiten hingewiesen hatte, wurde ich von einigen Ärzten angesprochen und hatte recht nette Gespräche.

Nach der Mittagspause ging es dann zur Sache – jetzt war der Gipskurs dran. Neun Tische mit Modellen, Watte- und Gipsbinden standen bereit und wurden jetzt von den Ärzten bevölkert. Jeder anleitende Arzt hatte seine ganz eigene Art, an das Gipsen heran zu führen, und schnell wurden Gesichter und Klamotten weißer. Die Atmosphäre war sehr konzentriert, wurde aber zunehmend lockerer, weil jetzt auch Zeit für Fragen und Gespräche zur Behandlung war. Mein erster Gedanke zu den Modellen war: "Waren Pias Füße wirklich mal so klein???". Das wurde mir von den Ärzten jedoch schnell bestätigt... natürlich habe ich dabei fleißig fotografiert. Vielleicht erkennt der eine oder andere ja "seinen" Arzt wieder.

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Nachdem sich die Teilnehmer wieder im Vortragssaal versammelt hatten, klärte Dr. Pirani über die Stolpersteine in der Ponseti-Behandlung auf. Diese gibt es sowohl von Eltern- als auch von Ärzteseite. Eltern haben oft Probleme einzusehen, weshalb der Fuß so weit nach Außen gedreht werden muss, wenn er doch schon so gut aussieht. Aus dem gleichen Grund ist die Compliance mit der Schiene oft nicht gewährleistet. Hier muss der Arzt oft Überzeugungsarbeit leisten.
Von Arztseite aus muss genau vorgegangen werden beim Tasten der kleinen Knochen und der korrekten Manipulation. „It has taken the orthopeadic thumb 50 years to move 1 cm“ – „Der orthopädische Daumen hat 50 Jahre gebraucht, um 1 cm zu wandern“. Das bezog sich auf die Position des Daumens bei der Redression. Dieser wurde lange Zeit am Gelenk von Fersen- und Würfelbein angesetzt, womit er die Bewegung des Fersenbeines verhinderte. Etwa 1cm oberhalb befindet sich der Taluskopf, welchen der Daumen fixieren muss, um die Korrektur des Fußes zu ermöglichen. Genauso kann die Position des Fersenbeins oft trügerisch sein, wenn es um die Ermittlung der Dorsalextension geht – meist steht es wesentlich höher, als man annehmen würde. Diese und ähnliche Beispiele verdeutlichten, dass die Ponseti-Behandlung sorgfältig erlernt und ausgeführt werden muss.

Dr. Sinclair ging als nächstes auf die Wichtigkeit der Schiene ein. Diese ist kritischer Bestandteil der Behandlung, weil sie die Korrektur der Füße halten und ein Rezidiv verhindern soll – was beim größten Teil der Füße auch funktioniert. Er nannte Zahlen für die Rezidivwahrscheinlichkeiten in den ersten Lebensjahren. (95% im ersten Jahr, 70 - 80% im zweiten Jahr, 30 - 40% im dritten Jahr, 10 - 15% im vierten Jahr und 5% vom fünften bis ungefähr zum elften Jahr).
Sehr wichtig war ihm, darauf hinzuweisen, wie die Schiene eingestellt werden muss. Zu Problemen kommt es einerseits oft, wenn die Eltern die Riemen der Schuhe nicht fest genug anziehen. Aber auch falsch eingestellte Schienen verursachen oft Probleme, wichtig ist vor allem auch die richtige Schienenbreite.

Danach ging er auf die Behandlung nicht-idiopathischer Klumpfüße ein. Sie stellen eine besondere Herausforderung dar, können jedoch auch bedingt mit der Ponseti-Behandlung korrigiert werden. Um ehrlich zu sein, hab ich bei diesem Beitrag nicht so richtig aufgepasst...

Dafür beim nächsten umso mehr, denn es ging um atypische Klumpfüße und deren Behandlung. Zunächst erklärte Dr. Davis jedoch, wie man sie überhaupt erkennen kann. "Fat legs with fat, short feet" fasste ein Erkennungszeichen gut zusammen. Der große Zeh ist verkürzt und auf der Fußsohle ist eine deutliche Falte zu erkennen, direkt oberhalb der Ferse. Außerdem ist ihr aufgefallen, dass häufig rothaarige Kinder (oder Kinder mit rothaarigem Elternteil) atypische KF haben – kein empirisch gesicherter Fakt, aber sicher interessant.
Atypische Füße sind schwierig zu behandeln, weil die Gipse leicht von den kurzen, plumpen Füßen und speckigen Beinen abrutschen. Sobald der Fuß im Gips hoch rutscht und im Dreieck, in dem die Ferse sitzen sollte, gefangen ist, verschlimmert er sich noch. Damit beginnt ein Kreislauf, der manchmal durch eine Gipspause unterbrochen werden muss. Deshalb ist es wichtig, einen verrutschten Gips unverzüglich zu entfernen. Wichtig bei diesen Füßen ist, Druck von unten auf den Vorfuß auszuüben. Dadurch wird die Sohle gerade und die Falte verschwindet langsam. Man muss bei diesen Füßen damit rechnen, dass die Tenotomie wiederholt durchgeführt werden muss.
Atypische Füße sind nicht unbedingt angeboren – ein guter Teil wird durch schlechte Gipstechnik mit rutschenden Gipsen selbst verursacht.

Als nächstes erzählte Dr. Leidinger, worauf sich die Ärzte einstellen müssen, wenn sie mit der Ponseti-Technik anfangen. Die Erwartungen an die Ergebnisse müssen geändert werden, da sie nicht mit operativ korrigierten Füßen zu vergleichen sind. Man muss lernen, dass ein paar „Unzulänglichkeiten“ wie z.B. plattere Füße dazu gehören. Auch fühlen sich die Füße ganz anders an. Aus seiner Sicht ist es jedoch wesentlich befriedigender, Klumpfüße durch die Ponseti-Behandlung zu korrigieren, weil der Erfolg schneller zu sehen ist und die Ergebnisse zufrieden stellender sind, als bei einer großen OP.

Dr. Pirani erzählte danach vom Klumpfuß-Projekt in Uganda, welches er mit ins Leben gerufen hat. Die Ponseti-Methode ist ideal, um in Ländern wie Uganda Klumpfüße zu behandeln, da sie sehr kostengünstig ist. Auch nicht-ärztliches Personal kann in die Redressions- und Gipstechnik eingeführt werden. Um die Behandlung großflächig anbieten zu können, musste allerdings ein nationales Konzept entwickelt werden, welches bis zur Regierungsebene reicht. Trotz des Erfolges und guter Akzeptanz können bisher jedoch erst 25% der betroffenen Bevölkerung mit der Behandlung erreicht werden.

Auch Tewelde Isaak berichtete von einem solchen Projekt, welches er aufgebaut hat – dieses in Eritrea, seinem Heimatland. Er berichtete von den Schwierigkeiten, mit denen alle Beteiligten zu kämpfen haben. Während sich unsereins ins Auto oder den Zug setzt, um zur Klinik zu fahren, müssen die Eltern dort oft tagelange Fußmärsche und abenteuerliche Transporte auf sich nehmen, um ihr Kind behandeln zu lassen. Auch muss erst einmal bekannt werden, dass es eine Behandlung für solche Füße gibt, die auch die arme Bevölkerung in Anspruch nehmen kann.

Endlich war ich mit meinem Vortrag dran... ich gab einen kurzen Überblick über meine HP und gab noch einige Bitten von Eltern an die angehenden Ponseti-Ärzte weiter.
Stephan berichtete noch über die klumpfuss-info (klumpfüsse.de, ponseti.de), die ja ein gemeinschaftliches Projekt vieler Klumpfuß-Eltern darstellt.

Last but not least erzählte Dr. Korn noch über seine Erfahrungen, die er in der privaten Praxis mit der Klumpfußbehandlung gesammelt hat. Neben doch etwas verwirrenden wirtschaftlichen Fakten berichtete er auch über seinen Weiterbildungs-Besuch in den USA. Dorthin hatte er seine gesammelten Fragen, die in seiner bisherigen Ponseti-Behandlungs-Zeit aufgetaucht waren, mitgenommen, um mit langjährigen Ponseti-Behandlern darüber zu reden.

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Zusammengefasst wurden folgende Punkte herauskristallisiert:

• Eine operative Korrektur hat zwar ihren Platz in der KF-Behandlung, bietet jedoch keinerlei Vorteile gegenüber der konservativen Korrektur, wenn der Fuß dafür geeignet ist.
• Der Redression und dem Gipsen ist äußerste Aufmerksamkeit zu schenken - hierdurch wird die Korrektur erreicht!
• Die Behandlung ist universell einsetzbar und sehr wirtschaftlich.
• Die Eltern müssen gut in das Konzept eingeführt werden, um eine Compliance mit der Schiene sicher zu stellen.

Alles in allem war es ein äußerst interessanter Kurs! Beeindruckend fand ich die Einigkeit der Referenten. Auch die Ergebnisse waren vergleichbar, deutlich wurde, dass es durchaus einen gewissen Standard in der Klumpfußbehandlung geben kann. Das Ponseti-Konzept wurde stimmig und fundiert vorgetragen – in Teilen auch durchaus humorvoll. Es war nichts von irgendwelchem „sich selbst zelebrieren“ zu spüren, die Grenzen wurden aufgezeigt und betont, dass auch ein Ponseti-Behandler vertraut mit einem peritalaren Release sein sollte. Es war eine schöne Stimmung und ich hoffe natürlich, dass wieder viele Ärzte für die konservative Klumpfußbehandlung nach Ponseti gewonnen werden konnten – und wünsche ihnen viel Erfolg bei deren Anwendung!

Gefreut habe ich mich auch, dass ich endlich mal Birgit mit Lilli „in echt“ kennen lernen konnte – und ¾ der Familie Obstfeld. Wir ließen zusammen den Abend im Steakhaus ausklingen (so lange uns die müden Kinder ließen).

Sonntags war ich noch ein wenig Sightseeing – leider war das Wetter trübe, aber einen kleinen Eindruck habe ich von unserer Haupt- und meiner Geburtsstadt dennoch bekommen.

Ich möchte mich an dieser Stelle bei Marc Sinclair für die Einladung bedanken – auch für die für nächstes Jahr ;-). Ein Blick hinter die Kulissen ist doch immer äußerst interessant. Weiterhin danke ich allen Referenten, die mir wieder aufgezeigt haben, dass ich mich damals richtig entschieden habe, als ich mit Pia auf Ponseti umgestiegen bin. Und dass ich mich hier für eine gute Sache bemühe...
Ganz lieben und großen Dank auch an meine Schwiegereltern, die mir das Wochenende gesponsort haben und natürlich an meinen lieben Mann Alfred, der sich um die Kinder gekümmert hat!!!

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